Fiche sanitaire à renseigner pour la fin de semaine

Fiche sanitaire

Je soussigné……………………………..………….responsable de élève……………………………………

autorise / n’autorise pas* une intervention médicale ou chirurgicale en cas d’urgence lors du séjour dans les Pyrénées.

* Rayer la mention inutile

Problèmes médicaux à signaler :…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Fait à ……………..….……………, le / / 2010

26/05/2010

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